Inleiding Op zaterdag 4 augustus 2012 vindt op een open terrein in Steenwijkerwold?de laatste avond van het jaarlijkse Dicky Woodstockfestival plaats. De?24e editie van het popfestival krijgt een andere afloop dan gepland. Noodweer treft Dicky Woodstock in Steenwijkerwold om 21.00 uur?en de grote festivaltent?stort in. Op dat moment zijn er 150 mensen aanwezig in de tent. Elf personen?worden overgebracht naar ziekenhuizen in Meppel, Heerenveen?en Zwolle. Op ??n slachtoffer na mag iedereen het ziekenhuis de volgende?dag weer verlaten.?Dit is in het kort het verhaal van de onfortuinlijke afloop van het Dicky?Woodstockfestival. Na afloop verschijnen niet minder dan drie evaluatierapporten?die vanuit verschillende perspectieven ingaan op hetgeen?van deze situatie geleerd kan worden. Na een korte beschrijving van het incident richt dit stuk zich op uitkomsten van de evaluatierapporten. Feitenrelaas Het is zaterdagavond 4 augustus 2012 als Nederland na een warme dag?geniet van de avondzon. Rond 20.00 uur arriveren de eerste bezoekers?voor het afsluitende programma van de 24e editie van het Dicky?Woodstockfestival. Het is een driedaags festival dat een grote populariteit?geniet met bezoekers uit heel Noord-Nederland. Om 22.30 uur?staat Rowwen H?ze op het programma in de grote tent. Tegen die tijd?verwacht de organisator zo?n 3000 gasten op het terrein. Vlak voor?21.00 uur krijgt het weer in de kop van Overijssel een onverwachte?wending als noodweer de locatie van het Dicky Woodstockfestival treft.?Als de hagelstenen zo groot als pingpongballen naar beneden komen,?zijn er tussen de 400 en 500 mensen op het terrein aanwezig. Na de?hagel gaat het hard regenen en steekt een stevige wind op. Mensen?zoeken beschutting in de drie tenten die op het terrein staan. Een minitornado?raast over het terrein en de grootste tent gaat om. Mensen die?in de tent aanwezig zijn komen letterlijk onder de tent vast te zitten.?Om 21.01 uur komt de eerste melding binnen bij de meldkamer Oost-Nederland (MON), de meldkamer voor de Veiligheidsregio?s?IJsselland en Noord- en Oost-Gelderland. De hulpverlening komt?onmiddellijk daarna op gang. Om 21.02 uur verzoekt de meldkamer?Ambulancezorg om GRIP-1 af te kondigen op basis van de informatie?die men dan heeft uit de 112-melding. De Officieren van Dienst (OvD)?van de geneeskundige zorg en de brandweer zijn binnen 12 minuten ter?plaatse in Steenwijkerwold. Om 21.12 uur wordt door de OvD geneeskundige?zorg verzocht om op te schalen naar GRIP-2. Dat gebeurt ook?direct. Bij de opschaling naar GRIP-2 moet volgens het Crisisplan 2012-2015 van de Veiligheidsregio IJsselland niet alleen het regionaal?operationeel?team in stelling worden gebracht, maar ook het kernbeleidsteam.?Door problemen met de communicator ? het alarmeringssysteem?van de meldkamer ? worden de leden van het kern-beleidsteam?echter niet gealarmeerd. Zij zijn dan ook niet op de hoogte van het?feit dat er is opgeschaald naar GRIP-2. Burgemeester Van der Tas van Steenwijkerland, waar Steenwijkerwold onder valt, is op het moment?van het noodweer aanwezig bij een gondelvaart in het verderop gelegen?Dwarsgracht. Zij wordt daar door een fotojournalist op de hoogte?gebracht van het instorten van de tent op het festivalterrein. Omdat ze?geen oproep van de communicator heeft gekregen besluit ze, in plaats?van naar het gemeentehuis, naar het festivalterrein te gaan om daar?poolshoogte te gaan nemen. Als zij tegen 21.45 uur op het festivalterrein?aankomt, zijn de slachtoffers geholpen en is het meeste werk gedaan.?Op het festivalterrein is de hoofdtent in elkaar gezakt. De hulpdiensten hebben met vrijwilligers hard gewerkt om slachtoffers onder?de tent vandaan te halen en te verzorgen. Ook is er aandacht voor de?opvang van de bezoekers die angstige momenten hebben doorstaan. In het Algemeen Dagblad van 6 augustus 2012 komt een aantal festivalgangers?aan het woord die vertellen hoe zij zichzelf en anderen in?veiligheid probeerden te brengen:??Festivalganger Erik heeft een deken van folie om zijn trillende schouders?geslagen. Hij kijkt alsof hij net een spook heeft gezien. Erik is al?23, maar houdt zijn even oude vriend meer dan stevig vast. Alsof ze?weer even 5 jaar zijn en heel erg bang. ?Wat er is gebeurd? Man, die?tent is naar beneden gepleurd. Het kwam vanuit het niets! Ik wil hier?weg. We hadden dood kunnen zijn.? Een andere bezoeker, modder in?zijn haar en op zijn gezicht, kijkt voortdurend zenuwachtig achterom?als hij het terrein verlaat. Alsof het gevaar hem nog steeds op de?hielen zit.??De palen in die tent gingen gewoon de lucht in. We doken?allemaal op de grond om niet geraakt te worden. Heel heftig?.? Bron:??We hadden wel dood kunnen zijn?, Algemeen Dagblad, 6 augustus 2012. Gelukkig neemt de wind snel af, maar het blijft regenen. De burgemeester?staat op het festivalterrein de pers te woord en neemt haar rol?als ?burgermoeder? op. Ze spreekt met bezoekers en steekt hulpverleners?en vrijwilligers van de organisatie en het Rode Kruis een hart?onder de riem. Hulpdiensten, organisatie en vrijwilligers werken ondertussen?door aan het minimaliseren van de verdere risico?s. De burgemeester?heeft ter plaatse overleg met het CoPI en neemt deel aan het CoPI-overleg. Vanaf het terrein heeft de burgemeester telefonisch?contact met haar communicatieadviseur, de gemeentesecretaris en de?ambtenaar openbare orde en veiligheid (AOV?er). Later arriveren de?gemeentesecretaris en de voormalige AOV?er van Steenwijkerland. De OvD Bevolkingszorg komt rond 23.00 uur aan op het terrein. Omstreeks 00.45 uur overleggen de Operationeel Leider van het?ROT en de burgemeester over het afschalen naar GRIP-0 en de overdracht?van het incident aan de gemeente die de nazorg op zich neemt.?Het ROT heft zichzelf om 01.00 uur op. Medewerkers van de gemeente?gaan naar het huis van de gemeentesecretaris, die vlak bij het festivalterrein?woont. Daar wordt besproken welke zaken zondagmorgen in?gang moeten worden gezet. Ongeveer een kwartier later wordt het CoPI opgeheven. Om?02.00 uur sluit de meldkamer het incident officieel af. Van de elf?slachtoffers die ?s avonds naar het ziekenhuis zijn gebracht mogen er?tien de volgende dag weer naar huis. Op zondagmorgen komt het kern-beleidsteam bijeen op het gemeentehuis?in Steenwijkerland. Het nazorgproces wordt opgestart. Daarbij ligt?de focus op de slachtoffers en de vrijwilligers van het festival. Er wordt?een persconferentie gehouden en het psychosociale traject wordt opgestart.?Ook wordt een elefoonnummer opengesteld, waar uiteindelijk?weinig gebruik van wordt gemaakt.?Op maandag 6 augustus wordt een projectteam samengesteld om de taken in de nafase te structureren. Het team krijgt drie opdrachten?mee: (a) regelen van de nazorg voor de slachtoffers, (b) ervoor zorgen?dat de communicatie naar de slachtoffers en pers goed verloopt en?(c) ervoor zorgen dat het incident op een goede manier wordt vastgelegd?en gearchiveerd. Het team zet bijeenkomsten op, waar de slachtoffers ervaringen?kunnen delen en hulpvragen kunnen stellen. Tegelijkertijd worden?ook drie incidentevaluaties in gang gezet. De drie evaluatierapporten?komen in april 2013 publiek beschikbaar. Elk team en onderzoeksrapport?behandelt een ander aspect: 1 Kenniscentrum Evenementen en Veiligheid schrijft in opdracht van de?gemeente een evaluatierapport waarin de focus ligt op de vergunningverlening, toezicht en handhaving bij dit evenement. 2 Veiligheidsregio IJsselland schrijft een evaluatierapport waarin?de focus ligt op het optreden van de hulpdiensten en de op- en?afschaling. 3 De aangrenzende gemeente Westerveld schrijft ? onder leiding van?burgemeester Jager ? in opdracht van de gemeente Steenwijkerland?een evaluatierapport waarin de focus ligt op de rol van de gemeente?tijdens het incident en de nazorg.
Analyse
De rapporten komen tot de conclusie dat er sprake was van een noodlottig?incident dat niet voorkomen had kunnen worden. Het evaluatie-rapport van het Kenniscentrum Evenementen en Veiligheid (KCVE) is?buitengewoon expliciet over de schuldvraag: ?Er zijn geen aanwijzingen die er op duiden dat het incident tijdens?Dicky Woodstock 2012 heeft plaatsgevonden vanwege tekortkomingen?in vergunningverlening, toezicht en handhaving. Het instorten?van de grote feesttent door de onverwachte storm was een noodlottig?incident.? Wel wordt in het betreffende rapport geconstateerd dat de alarmering?van de hulpdiensten niet goed is verlopen. De communicator werkte?niet, waardoor gemeentelijke medewerkers niet zijn gealarmeerd om?de bevolkingszorg in gang te zetten. Hierdoor was het niet mogelijk?om volgens afgesproken protocollen de crisisorganisatie op te schalen.?Slachtoffers hebben daar geen hinder van ondervonden, omdat de acute?hulpverlening goed verliep. Ambulance, brandweer en politie waren?snel ter plaatse. Ook zorgden festivalgangers en een huisarts uit de?buurt ervoor dat snel en goed hulp kon worden verleend. Het evaluatierapport van de Veiligheidsregio IJsselland stelt vast dat?er tijdens het incident geen noemenswaardige bestuurlijke dilemma?s?zijn geweest. Dit past ook bij de mate van opschaling. Er is opgeschaald?naar GRIP-2, terwijl als er bestuurlijke vraagstukken zouden hebben?gespeeld, opschaling naar GRIP-3 in de lijn der verwachtingen zou?hebben gelegen. Gegeven de situatie speelden vooral operationele vragen?waarover beslissingen moesten worden genomen. De burgemeester?was ter plaatse en liet zich op de incidentlocatie informeren, maar?hoefde daar geen (kritieke) beslissingen te nemen. Zij kreeg vooral een bestuurlijke rol in het natraject; de nafase en de verantwoordingsfase?rond het uitkomen van de drie evaluaties.?Op het moment dat de evaluaties werden uitgebracht, was de organisatie?van het Dicky Woodstockfestival inmiddels bezig om de 25e editie?van het festival tot een groot feest te maken. Terwijl de organisatoren?zich al op de toekomst konden richten, moest de gemeente terugblikken?op het incident van 2012.
Evalueren om te leren?
Om te kunnen leren van evaluaties is het belangrijk dat niet alleen de?verantwoording centraal staat. Het straffen van de schuldige is vaak?niet de oplossing om in de toekomst ? soortgelijke ? situaties te voorkomen.?Wil men ?cht leren van een incident, dan moet de evaluatie?ruimte bieden om achterliggende oorzaken te begrijpen. Als positief?punt wordt in de evaluatie van het nazorgtraject (uitgevoerd door de?gemeente Westerveld) onder meer aangehaald dat er een ?goede en
complete verbinding met ketenpartners en andere, kritieke partners tot?stand is gebracht?. Ook is met pragmatisme naar de situatie gekeken.?De procedures zijn niet per definitie leidend geweest, maar het eindresultaat?stond centraal, zo wordt in het evaluatierapport gesteld. Dat?leidt tot verfrissende inzichten:
?Simpel gezegd maakt het een slachtoffer niet uit of hij/zij onder een?ingestorte tent vandaan wordt gehaald door een medewerker van?het Rode Kruis of door een brandweerman. Betrokken organisaties?hebben in de acute fase als eenheid naar buiten toe opgetreden en?geacteerd als zijnde ?de hulpverlening?.?
De pers richtte zich bij het uitkomen van de rapporten vooral op de procedurefouten (Bron: ?Er ging het nodige mis met hulpverlening Dicky Woodstock?, Steenwijker Courant,?14 maart 2013).?Waar de burgemeester normaliter voor overleg met het?kern-beleidsteam naar het gemeentehuis zou zijn gegaan, was ze nu?? gealarmeerd door het bericht van een journalist ? rechtstreeks naar?de incidentlocatie gegaan (bron: ?Maatregelen na evaluatie Dicky Woodstock?, Stentor, 16 april 2013).??Dat heeft de hulpverlening niet be?nvloed,?wel de communicatie?, aldus burgemeester Van der Tas in de Stentor.?Niet het intu?tieve handelen ? zonder alarmering ter plaatse gaan en?vervolgens adequaat optreden ? werd geroemd, maar het feit dat ze verkeerd?was gealarmeerd, bleef in de pers hangen. Ook het feit dat ze?met haar handelen de slachtoffers en medewerkers een hart onder de?riem stak, lijkt irrelevant. De pers koos daarmee een andere route dan?de drie evaluatierapporten. Waar de journalisten concludeerden dat de
procedures niet waren gevolgd en er d?s fouten zijn gemaakt, waren de?evaluatoren genuanceerder. Zij stelden dat het ging om de slachtoffers,?en die hebben geen enkele hinder ondervonden van het niet volgen van?procedures.
De falende communicator
Een lerende organisatie herstelt niet enkel de gemaakte fouten (enkele?lus-leren) maar richt zich ook op de achterliggende oorzaken. Als de?communicator faalt, kan de aanbeveling worden gedaan dat moet worden?voorkomen dat deze in de toekomst faalt. Een lerende organisatie?kijkt dieper en stelt de reden vast waarom de communicator faalde, in dit?geval dat er door de werkdruk te weinig tijd was om regelmatig updates?te geven. Dan zijn werkdruk en prioritering het echte probleem en is de?communicator slechts de meest zichtbare schakel in het geheel.?Opvallend genoeg wordt in het evaluatierapport van de Veiligheidsregio
IJsselland niet expliciet gemaakt wat de oorzaak van het technisch?falen was. Een aantal functionarissen is niet gealarmeerd door?het niet goed functioneren van de communicator, maar het hoe-en waarom?daarvan wordt in de evaluatie niet helder. Een technisch falen?vraagt een andere aanpak en expertise dan verkeerde gegevens of het?niet juist bedienen van de communicator.?Als niet duidelijk wordt in welke richting een oplossing moet worden?gezocht, kan een verantwoordelijke ook geen goede keuze maken?? op basis van beschikbare tijd en budget ? om het probleem op te?lossen. Omdat de communicator een belangrijk middel is om een team?binnen de gestelde wettelijke tijden op te kunnen laten komen is het?vaststellen van de prioriteit zelf geen probleem; de communicator moet?werken ?f er moet een andere manier gevonden worden om piketfunctionarissen?op te roepen.
Burgemeester op rampterrein
De burgemeester ging naar het incidentterrein, niet wetende dat er?GRIP-2 was afgekondigd. Doorgaans laat een burgemeester zich in de?acute fase van een crisis niet op het rampterrein zien. Nu zij er eenmaal?was, nam zij op het terrein de rol van burgermoeder op zich. In het?interview dat zij gaf in De veiligheidsregio van maart 2013 verwoordde zij?het als volgt: ?Durf te schakelen in reactie op wat zich voordoet. Wees?niet bang dat dingen anders lopen. Vertrouw op de professionaliteit?van de kolommen. En zoek vooral communicatie, samenwerking en?gezond verstand.? De burgemeester volgde in dezen, mede door het
uitblijven van de offici?le alarmering, haar hart. Zij had weliswaar?het opperbevel over de hulpdiensten, maar was terughoudend in het?vervullen van die rol. Open communicatie en vertrouwen tussen de?leider van het aanwezige?CoPI en de burgemeester was belangrijk toen?de burgemeester op het ?rampterrein? acte de pr?sence gaf. Waar een?burgemeester betrokkenheid toont kunnen operationele diensten dit?uitleggen als bemoeienis; zeker als de burgemeester deelneemt aan
het CoPI-overleg. Elkaar scherp houden in de eigen rol en functie?vergt moed en tact, zowel van de burgemeester als van de leider CoPI.?Afgaande op de evaluatie heeft de aanwezigheid van de burgemeester?op het rampterrein niet verstorend gewerkt. Sterker nog, vrijwilligers?en slachtoffers hebben haar aanwezigheid als positief ervaren.
Maatschappelijke impact
Voor bezoekers is het instorten van een feesttent tijdens een festival?een nachtmerrie. Voor bestuurders was het een incident dat niet tot?de standaardrisico?s van de gemeente of veiligheidsregio behoorde en?waarmee men geen ervaring had. Als er tijdens een piekmoment van?een festival iets gebeurt dan wordt het, door de aanwezige mensenmassa,?ogenblikkelijk een maatschappelijk incident.?Terwijl de hulpdiensten lokaal het incident bestreden, kon het incident?toch een regionaal of nationaal drama worden. In Steenwijkerwold?waren er niet alleen bezoekers uit de directe omgeving aanwezig.?Bezoekers aan het festival kwamen uit geheel Noord-Nederland. Via?de sociale media stortten de media zich op hetgeen was gebeurd op het?festival, waarbij de eerdere ervaringen met Pukkelpop extra attentiewaarde?gaven. Het was, zogezegd, ?alweer? een tent die instortte door?noodweer. In dit geval maakte de organisatie van het festival snel?gebruik van het eigen twitteraccount, zodat mensen buiten het festivalterrein?goed konden worden ge?nformeerd over de stand van zaken:
Later op de avond werd doorverwezen naar het twitteraccount van de?politie IJsselland:
Noodweer en festivals
Met het drama op Pukkelpop (2011) ?net? achter de rug lijkt het alsof?calamiteiten op festivals schering en inslag zijn. Het gaat de laatste?jaren in Nederland om ongeveer ??n tent per zomerseizoen:
? Dicky Woodstockfestival in Steenwijkerland, 4 augustus 2012
? Pukkelpop in Hasselt (Belgi?), 18 september 2011
? Concert at Sea op de Brouwersdam (voortijdig afgelast wegens?naderend noodweer), 18 juni 2011
? Zwarte Cross in Lichtenvoorde (instorten tent tijdens opbouw),?12 juli 2010
? Megapiratenfestijn in Volendam (voor opening stort tent in door?windhoos), 3 juli 2009.
Er is geconstateerd dat het incident in Steenwijkerwold een noodlottig?incident was (evaluatierapport KCVE) en een typisch voorbeeld van?een flitsramp (evaluatierapport gemeente Westerveld). De evaluaties?gingen verder niet in algemene zin in op de veiligheid van festivals?bij noodweer. Uit de mediaberichtgeving in de dagen na het Dicky?Woodstockfestival bleek dat het volgens organisatoren doorgaans het?beste is om bij noodweer het festivalterrein te verlaten en niet te schuilen?in een grote tent. Beschutting zoeken in gebouwen in de buurt is?volgens sommigen het beste. ?Dat is een vervelende operatie, omdat
mensen met noodweer het liefst een snelle schuilplaats zoeken, maar?het is wel het veiligst.? (Bron: Arnout de la Houssaye, producent van een muziekfestival op Vlieland, in ?Een?feesttent is een slechte schuilplaats?, De Volkskrant, 7 augustus 2012. Zie ook ?Festivaltent?bezwijkt in noodweer?, Trouw, 6 augustus 2012).?Veel festivals vinden echter op open en afgelegen?terreinen plaats, waardoor er weinig gebouwen in de omgeving?zijn die kunnen dienen als schuilplaats.
Afronding
Vanuit de context van het ?noodlottige incident? ? waar niemand schuld?aan heeft ? kunnen twee sporen worden gevolgd. Enerzijds kan het bij?de conclusie blijven dat niemand blaam treft en de overheid en organisator?dus kunnen overgaan tot de orde van de dag. Er is immers geen?schuldige die hoeft te worden bestraft. Anderzijds kan de conclusie?worden getrokken dat er weliswaar niemand iets te verwijten viel, maar?dat desondanks toch nog het nodige kan worden verbeterd.?Alle drie de rapporten kiezen nadrukkelijk het tweede spoor; ook al?was het noodweer van het Dicky Woodstockfestival niet te voorkomen,?het bood een mooie aanleiding om het crisismanagement, de voorbereiding,?vergunningverlening en handhaving door te lichten. Zo deed?het nazorgrapport van de commissie-Jager aanbevelingen om de overdracht?van de multidisciplinaire fase naar de nafase vloeiender te laten?verlopen. Het rapport van KCEV deed de aanbeveling om in de toekomst?de vergunningaanvraag grondiger te bestuderen en deze in een?multidisciplinaire evenementenwerkgroep te bespreken. Met name die?laatste aanbeveling is te zien als een mooie bijvangst. Want met het?incident uit 2012 heeft de aanbeveling weinig van doen. Sterker nog:?houd een willekeurig goed verlopen festival in Nederland tegen het?licht en ook daar zouden vergunningverlening en handhaving waarschijnlijk?nog verbeterd kunnen worden. Immers, ook een evenement?dat jaar na jaar goed verloopt zal in de loop der tijd het veiligheidsbeleid?steeds verder verfijnen. De editie 2013 van de Vierdaagse van Nijmegen
is ongetwijfeld weer vele malen veiliger dan de editie 2003. Ook het?Lowlands festival of Het Glazen Huis van 3FM zijn, zonder noemenswaardige?incidenten, jaar na jaar steeds veiliger geworden. Het kan met?andere woorden nooit kwaad om de koppen bij elkaar te steken, lessen?uit andere festivals te incorporeren en de voorbereiding van een evenement?jaarlijks multidisciplinair tegen het licht te houden. Daar heb je?geen noodweer voor nodig.
Ontleend aan:?Lessen uit crises en mini-crises 2012, onderzoeksreeks Politieacademie (lectoraat crisisbeheersing i.s.m. NGB).?Auteurs:?Josine van de Ven, Wouter Jong. redactie: Menno van Duin,?Vina Wijkhuijs,?Wouter Jong
